Litotrissia percutanea PCNL - www.calcolosirenale.com

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La litotrissia percutanea rappresenta in monoterapia o in associazione all'ESWL  (litotrissia extracorporea ad onde d'urto) l'opzione principe per il trattamento di calcoli renali di grosse dimensioni (> 20 mm), sia semplici che a stampo oppure in caso di litiasi associata ad anomalie del rene o dell'alta via escretrice quali il rene a ferro di cavallo od ectopico, i diverticoli caliceali, le ostruzioni infundibolari od ureterali.
La PCNL è inoltre indicata in caso di insuccesso di ESWL (litotrissia extracorporea ad onde d'urto)  od URS (ureterorenoscopia ), in pazienti con deformità muscolo-scheletriche che impediscano l'utilizzo della litotrissia extracorporea e nel rene trapiantato.

Controindicazioni
L'unica controindicazione assoluta alla litotrissia percutanea è rappresentata dalle coagulopatie.
Tra le controindicazioni relative sono annoverate:
1.anomalie anatomiche quali la notevole obesità, la splenomegalia o il megacolon che rendono impraticabile o quantomeno rischioso l'accesso percutaneo.
La litotrissia percutanea deve essere esclusivamente eseguita in pazienti privi di infezioni urinarie che, qualora presenti, devono essere risolte prima del trattamento.
Risultati
La bonifica completa della calcolosi dopo litotrissia percutanea si ottiene in circa l'85-99% dei casi a seconda della localizzazione del calcolo.
Le cause di mancata riuscita dell'intervento  sono da attribuirsi soprattutto alla complessità del calcolo da trattare (calcolo a stampo), alla morfologia della via escretrice e alla metodica di frantumazione utilizzata.
Durata della degenza
La degenza ospedaliera post-operatoria prevista per tale trattamento varia generalmente da 3 a 5 giorni, salvo complicanze.
La litotrissia percutanea è una manovra chirurgica mini-invasiva che viene eseguita in anestesia generale con il paziente generalmente collocato in posizione prona su un tavolo operatorio radiourologico dotato di dispositivo radioscopico con braccio a C.
Essa si svolge in due distinte fasi:
Primo tempo, con il paziente in decubito supino, previa introduzione di una guida metallica nell'uretere dal lato del calcolo, si posizionano uno stent ureterale ed un catetere vescicale. Successivamente, girato il paziente in posizione prona ed opacizzata la via escretrice attraverso lo stent ureterale precedentemente introdotto, sotto guida radiografica od ecografica si punge usualmente il calice inferiore del rene, si posiziona una guida metallica di lavoro ed una di sicurezza e si procede alla dilatazione del tramite nefrostomico. Tale dilatazione può essere effettuata utilizzando dilatatori metallici, teflonati o mediante l'uso di un dilatatore a palloncino. Al termine della dilatazione viene posizionato un canale operativo (camicia di Amplatz) attraverso il quale viene fatto scorrere il nefroscopio. Visualizzato il calcolo, qualora questo sia di modeste dimensioni, si può procedere alla sua rimozione mediante cestellamento; nel caso invece in cui il suo volume ne impedisca l'asportazione diretta, si procede alla sua frantumazione mediante sonda ultrasonica, laser o balistica ed all'asportazione dei frammenti creatisi. Al termine della procedura vengono posizionati uno stent per via anterograda in uretere ed un catetere nefrostomico di vario calibro in pelvi renale.

Calcoli a stampo maggiori di due cm

Calcoli associati a malformazioni urinarie tipo rene a ferro di cavallo, ecotpico (cioè fuoi sede), diverticoli caliceali

Insuccessi della ESWL (litotrissia extracorpoea ad onde d'urto)

Insuccessi alla ureterorenoscopia


Controindicazioni

Assolute: Coagulopatie
Relative: obesità , splenomegalia, megacolon

Complicanze della nefrolitotomia percutanea
Le più frequenti complicanze della litotrissia percutanea sono rappresentate dalla perforazione della via escretrice durante la creazione del tramite nefrostomico (5-25% dei casi), dalla comparsa di emorragie arteriose o venose, intra o post-operatorie (4-8%) e dalla formazione di ematomi perirenali (2-7%).La principale causa di sanguinamento arterioso intraoperatorio è rappresentata dalla lesione accidentale diretta di un vaso arterioso durante l'accesso chirurgico o la litotrissia stessa, mentre più frequenti responsabili di emorragie arteriose nel post-operatorio sono le rotture spontanee di fistole artero-venose o di pseudoaneurismi. I sanguinamenti di modesta entità non richiedono generalmente alcuna manovra accessoria e tendono a risolversi spontaneamente in pochi giorni; in caso di emorragie di maggior intensità o persistenti, potrebbe tuttavia rendersi necessaria una arteriografia per la visualizzazione della sede di emorragia e l'eventuale embolizzazione selettiva del vaso leso. La nefrectomia parziale o totale rappresenta il trattamento di ultima scelta in caso di sanguinamenti importanti, non controllabili mediante altri approcci terapeutici.

Trasfusioni di sangue, emocomponenti ed emoderivati sono richieste complessivamente nel 5% dei casi di calcolosi renale semplice e nel 12% dei casi in presenza di calcoli a stampo.

Altre complicanze, di più raro riscontro, sono rappresentate dall'ostruzione ureterale e dall'infezione delle vie urinarie, presenti nel 1-3% dei casi e dalla perforazione di organi adiacenti quali pleura, colon, duodeno, milza, fegato, riscontrabili complessivamente in meno dell'1% dei casi. A tale proposito è importante ricordare che il rischio di perforazione pleurica con conseguente idro-, pneumo- o emotorace è particolarmente elevato in caso di accesso renale attraverso il calice superiore ed in particolare mediante un approccio sopracostale.

Perforazioni della via escretrice

Emorragie arteriose /venose

Ematomi perirenali

Emotrasfusioni

Ostruzione della via escretrice renale

Infezione delle vie urinarie

Perforazione di organi adiacenti (pleura, colon, milza, fegato )

Coadiuvare un trattamento chirurgico , volta alla rimozione  di calcolo voluminosi , con un trattamento medico  della calcolosi è indicato nella maggiori linee guida .
Il trattamento medico a base di phyllantus niruri assieme al citrato di potassio e di magnesio favorisce la eliminazione  di piccoli frammenti impilati lungo la via escretrice nonchè la formazione di incrostazioni nei cateteri ureterali messi a dimora (splint  o doppio  j o  catetere pig tail) per il peridodo di posizionamento.  
Deve essere attuato subito il giorno del trattamento prevedendo l'asunzione di :
Breaston bustine 1 bustina ogni 12 ore per 20 giorni
Terapia idropinica (bere almeno due litri di acqua al di)
Omnic (Tamsuloside ) se i frammenti sono lungo la bassa via escretrice

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