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La calcolosi urinaria


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La calcolosi urinaria è una patologia determinata dalla precipitazione nelle cavità escretrici urinarie di costituenti poco solubili dell'urina con formazione di aggregati cristallini di dimensioni e composizione chimica variabili.
Rappresenta una patologia alquanto frequente nel mondo occidentale: circa il 2-3% della popolazione sviluppa infatti nel corso della vita almeno un episodio di calcolosi e l'incidenza di nuovi casi/anno si aggira attorno allo 0.1-0.2%. In Italia si stima che la calcolosi urinaria primitiva o recidiva colpisca circa 250.000 persone all'anno, in 40.000 delle quali sono richiesti uno o più trattamenti per la completa bonifica. Recentemente è stata rilevata una tendenza all'aumento della prevalenza della calcolosi delle vie urinarie superiori soprattutto nei Paesi industrializzati, probabilmente per una più elevata assunzione di proteine con la dieta.Il picco di incidenza per tale patologia si colloca tra la terza e la quinta decade di vita con predilezione per il sesso maschile (con rapporto 2-3 : 1), fatta eccezione per i calcolo di struvite, appannaggio principalmente del sesso femminile. La percentuale di recidive è stimata tra il 50% ed il 70% dei casi.Essa si localizza prevalentemente (97% dei casi) a livello del rene e del uretere mentre solamente nel 3% dei casi è interessata primitivamente la vescica. Questa sede è più frequente nei paesi sottosviluppati.I calcoli urinari possono essere distinti in base alla loro composizione chimica e al tipo di struttura cristallina nei seguenti sottotipi:


•Calcoli di ossalato di Calcio
−monoidrato
−diidrato


85 % dei calcoli

•Calcoli di fosfato di Calcio

5 % dei calcoli

•Calcoli di acido urico

10 % dei calcoli

•Calcoli da infezione
−TRIPLO fosfato Ammonio magnesio  (‘struvite’)
−‘Carbonate apatite’


rari

•Calcoli di cistina

rari

•Altri tipi: calcoli di xantina, calcoli di farmaci (sulfonamidi, indinavir etc.)

rari

I fattori responsabili della formazione e crescita di un calcolo urinario sembrano essere molteplici. In particolare rivestono un ruolo fondamentale l'eccessiva concentrazione di soluti litogeni nell'urina (sovrasaturazione urinaria) che provoca la formazione di particelle elementari (cristalli) e la carenza di sostanze inibenti la cristallizzazione e l'aggregazione dei cristalli stessi.Altri possibili fattori che concorrono nella formazione dei calcoli sono rappresentati dalla stasi urinaria, determinata da un ostacolo totale o parziale al deflusso delle urine nelle vie escretrici e dalla presenza di un'infezione urinaria, soprattutto da parte di microrganismi ureasi-produttori (ad esempio Proteus Mirabilis), che determinando un aumento del pH urinario che a valori di 8-9 favorisce la formazione di calcoli di struvite (fosfato di magnesio e ammonio).


CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO

I calcoli di ossalato di calcio possono formarsi per varie cause, anche se spesso non è possibile identificare una causa precisa. Esistono due tipi: l'ossalato di calcio monoidrato (whewellite - Ca(C2O4)·(H2O)) e l'ssalato di calcio diidrato (wheddellite - Ca(C2O4)·2(H2O)). La differenza dal punto di vista pratico sta nella loro durezza: l'ossalato di calcio monoidrato è molto più duro e quindi la frammentazione con la litotrissia extracorporea è molto difficile.
•Calcolosi di ossalato di Calcio idiopatica: assenza di condizioni patologiche o di alterato metabolismo di Calcio. Le urine non sono savrassature di Calcio.
•Ipercalciuria senza ipercalcemia: Si tratta di pazienti che secernono con le urine elevate quantità di Calcio, con valori normali di calcemia.
•Ipercalcemia:
−Iperparatiroidismo
−Sarcoidosi
−Malattie neoplastiche (polmone, mammela, neoplasie mieloproliferative etc.)
−Ipertiroidismo
−Immobilizzazione prolungata
−Feocromocitoma
−Uso di farmaci: vit D, glucorticoidi, diuretici tiazidici
•Iperossaluria:
−Primitiva: malattia ereditaria
−Enterica: sindromi da malassorbimento (M. di Chron, rettocolite ulcerosa etc)
−Metabolica lieve
•Iperuricosuria: in presenza di elevati valori di ac. urico nelle urine si possono formare, oltre a calcoli di ac. urico, anche calcoli di ossalato di calcio. Questo succede perché l’ac. urico promuove la cristallizzazione dell’ossalato di calcio facilitando la formazione di nuclei.
•Ipocitraturia: il citrato è un potente inibitore di cristallizzazione. Bassi valori urinari di citrato possono predisporre alla formazione di calcoli. Questo può succedere nelle condizioni dove il citrato viene ‘consumato’: acidosi renale tubulare, malattie croniche dell’intestino con sindrome diarroica cronica, elevato contenuto dietetico di proteine animali, infezioni delle vie urinarie.


CALCOLI DI FOSFATO DI CALCIO
Spesso possono essere trovati insieme all’ossalato di Calcio, mentre i calcoli puri di fosfato di Calcio sono più rari e correlati all’acidosi tubulare renale (ATR): si tratta di una sindrome clinica che deriva da difetti specifici nella secrezione tubulare renale di ioni idrogeno (H+) e nell’acidificazione urinaria. Ci sono vari tipi di ATR a seconda del difetto specifico (tipo I, II, III, IV).

CALCOLI DI ACIDO URICO
Si tratta di calcoli che si formano in due particolari condizioni: nei casi di sovrassaturazione dell’urine (elevate quantità di ac. urico) e nei casi di urine costantemente molto acide. A queste due condizioni si associa spesso anche il ridotto volume urinario (disidratazione). Sono quindi spesso associati a iperuricemia (gotta, sindromi mielioproliferative) ed hanno la peculiarità di essere radiotrasparenti (non si vedono con i raggi a X senza mezzi di contrasto) e solubili in ambiente alcalino (ossia possono essere sciolti alcalinizzando le urine).

CALCOLI DA INFEZIONE
Si tratta per lo più di calcoli costituiti da ‘struvite’ (magnesio ammonio fosfato) e carbonato. Possono coesistere due condizioni per la cristallizzazione della struvite o del carbonato: un pH urinario alcalino e la presenza di ammoniaca nelle urine. Alcuni batteri (Proteus mirabilis) possono produrre l’enzima ureasi con formazione di ammoniaca e di carbonato con successiva precipitazione come cristalli. Altri batteri (E. Coli) possono produrre sostanze o danni all’urotelio per cui aumenta l’aderenza ai cristalli. La caratteristica di questi calcoli è la loro rapida e continua crescita, fino ad occupare completamente le cavità renali (calcolosi a stampo).

CALCOLI DI CISTINA
Costituiscono circa l’1% di tutti i casi di calcolosi e sono dovuti ad una malattia ereditaria (disordine autosomico recessivo), la cistinuria. In questa malattia vì è un difetto del trasporto intestinale e renale di cistina, per cui le urine sono sovrassature e si formano i calcoli di cistina. Questi calcoli spesso sono di grandi dimensioni e non si frantumano raramente con la ESWL.

Liberarsi dai calcoli

Trattare il calcolo significa liberare la via escretrice dalla sua presenza. La liberazione dal calcolo potrà avvenire in diversi modi

Per espulsione spontanea.

Per dissoluzione con terapia orale

Per dissoluzione litolisi con strumentazione  endoureterale e/o endopielica (LITOLAPASSI     PERCUTANEA)

Per frantumazione con terapia strumentale extracorporea (ESWL) e successiva eliminazione spontanea dei   frammenti favorita da citrati di potassio e di magnesio  e phyllantus.  CITROFIL  BUSTINE

Per frammentazione con uretrorenoscopio (lithoclast oppure laser )ed eventuale eliminazione dei                 frammenti per via naturale favorita da citrati di potassio e di magnesio uniti al phyllantus. CITROFIL  BUSTINE

Per frammentazione ed estrazione endoscopica attraverso la costruzione di un tragitto percutaneo   (Litolapassi per cutanea

Per ablazione chirurgica a cielo aperto o con tecnica laparoscopica

L’ indicazione al trattamento è legata alla natura, alle dimensioni,alla sede del calcolo e alle condizioni della via escretrice.
Fortunatamente la maggior parte degli episodi di nefrolitiasi sono seguili dall’espulsione spontanea dei calcoli specie se questi sono al di sotto dei 6 mm. Per i calcoli non passibili di espulsione spontanea, è opportuno in linea di massima attenersi alla regola che il trattamento di prima scelta deve essere il trattamento meno invasivo.

ESPULSIONE SPONTANEA
L’espulsione spontanea di un calcolo è dovuta all’attività peristaltica (cioè le contrazioni ritmiche e direzionali dell’uretere ) che trasporta, con i suoi movimenti, il calcolo insieme alla urina.
Calcoli inferiori a 6 mm vengono eliminati spontaneamente nel 12% dei casi se diagnosticati nel terzo superiore dell’uretere. nel 22% se diagnosticati nel terzo medio e nel 45% se diagnosticati nel terzo inferiore.
Tenendo in conto la dimensione dei calcolo si verifica che: il  70% di tutti i calcoli inferiori a 4mm passa spontaneamente. meno del 15% dei calcoli > di 6 mm passa spontaneamente, raramente un calcolo > a 8 mm può passare spontaneamente . I calcoli impattanti nel tratto lombare dell’uretere sono di solito grandi e meno del 20% riesce a passare .


TERAPIA MEDICA Dl SCIOGLIMENTO   PERORALE DEL CALCOLO
(sciogliere calcoli senza manovre chirurgiche)


Per terapia medica di dissoluzione dei calcoli si intende la terapia litica cioè il trattamento farmacologico inteso alla dissoluzione del calcolo. Questo tipo di trattamento è indicato prevalentemente per le calcolosi urica , ossalatica  e cistinica che  sono particolarmente  sensibili al ph urinario e tendono a dissolversi in ambiente alcalino.
L’ acido urico tende a dissolversi per valori  superiori a 6.5 di  ph in quanto il suo pK è circa 535.
Viceversa per solubilizzare la cistina l’alcalinizzazione deve essere più spinta per raggiungere valori di pH superiori a 7.
Un gran numero sempre maggiore di lavori i sostiene l’efficacia  del trattamento farmacologico  con citrato di potassio e di magnesio per la calcolosi calcica associato al phyllantus niruri per l’eliminazione di frammenti residui dopo litotrisssia  extracoroporea. (Poche sono in commercio le associazioni di tali componenti  ai dosaggi previsti: tra questi
CCITROFIL  BUSTINE, associazione di citrato di potassio e di magnesio  con tannini apportati (Phyllantus niruri) .ed uva ursina


 
 
 
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