Compendio on line sulla calcolosi urinaria
La calcolosi urinaria
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La calcolosi urinaria

La calcolosi renale è malattia caratterizzata dalla presenza di calcoli nelle cavita calico-pieliche come  effetto della  precipitazione di costituenti poco solubili dell'urina e successiva formazione di aggregati cristallini di dimensioni e composizione chimica variabili.

Si parla di calcolosi urinaria  quando lo stesso fenomeno interessa la via escretrice (pelvi renale , uretere e vescica ).

Colpisce il  2-3% circa della popolazione con almneo  un episodio di calcolosi e con un incidenza di nuovi casi/anno che si aggira attorno allo 0.1-0.2%.

In Italia si stima che la calcolosi urinaria primitiva o recidiva colpisca circa 250.000 persone all'anno, in 40.000 delle quali sono richiesti uno o più trattamenti per la completa bonifica dal calcolo.

Recentemente è stata rilevata una tendenza all'aumento della calcolosi urinaria , soprattutto nei Paesi industrializzati, data la piu' elevata assunzione di proteine con la dieta.

Il picco di incidenza per tale patologia si colloca tra la terza e la quinta decade di vita con predilezione per il sesso maschile (con rapporto 2-3 : 1), fatta eccezione per i calcoli di struvite, appannaggio principalmente del sesso femminile.

La percentuale di recidive è stimata tra il 50% ed il 70% dei casi con calcoli che recidivano prevalentemente (97% dei casi) a livello del rene e del uretere e solamente nel 3% dei casi nella vescica. Questa sede è invece più frequente nei paesi sottosviluppati.

I calcoli urinari possono essere distinti in base alla loro composizione chimica e al tipo di struttura cristallina nei seguenti sottotipi:


Calcoli di ossalato di Calcio
  • monoidrato
  • diidrato

85 % dei calcoli
Calcoli di acido urico

10 % dei calcoli
Calcoli di fosfato di Calcio

5 % dei calcoli
Calcoli da infezione
  • Triplo fosfato Ammonio Magnesio  (‘Struvite’)
  • Carbonato apatite

rari
Calcoli di cistina

rari
Altri tipi: calcoli di xantina, calcoli di farmaci (sulfonamidi, indinavir etc.)

rari

I fattori responsabili della formazione e crescita di un calcolo urinario sono:


  • eccessiva concentrazione di soluti litogeni nell'urina (sovrasaturazione urinaria) che provoca la formazione di particelle elementari (cristalli)
  • carenza di sostanze inibenti la cristallizzazione e l'aggregazione dei cristalli stessi
  • stasi urinaria, determinata da un ostacolo totale o parziale al deflusso delle urine nelle vie escretrici
  • infezione urinaria, soprattutto da parte di microrganismi ureasi-produttori (ad esempio Proteus Mirabilis), che determinando un aumento del pH urinario che a valori di 8-9 favorisce la formazione di calcoli di struvite (fosfato di magnesio e ammonio).



CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO
ALCALINIZZARE LE URINE

I calcoli di ossalato di calcio possono formarsi per varie cause, anche se spesso non è possibile identificare una causa precisa. Esistono due tipi: l'ossalato di calcio monoidrato (whewellite - Ca(C2O4)·(H2O)) e l'ossalato di calcio diidrato (wheddellite - Ca(C2O4)·2(H2O)).

La differenza dal punto di vista pratico sta nella loro durezza: l'ossalato di calcio monoidrato è molto più duro e quindi la frammentazione con la litotrissia extracorporea è molto difficile.


Cause dei calcoli di ossalato


Calcolosi di ossalato di Calcio idiopatica: assenza di condizioni patologiche o di alterato metabolismo di Calcio. Le urine non sono savrassature di Calcio.
Ipercalciuria senza ipercalcemia: Si tratta di pazienti che secernono con le urine elevate quantità di Calcio, con valori normali di calcemia.
Ipercalcemia:
−Iperparatiroidismo
−Sarcoidosi
−Malattie neoplastiche (polmone, mammela, neoplasie mieloproliferative etc.)
−Ipertiroidismo
−Immobilizzazione prolungata
−Feocromocitoma
−Uso di farmaci: vit D, glucorticoidi, diuretici tiazidici
Iperossaluria:
−Primitiva: malattia ereditaria
−Enterica: sindromi da malassorbimento (M. di Chron, rettocolite ulcerosa etc)
−Metabolica lieve
Iperuricosuria: in presenza di elevati valori di ac. urico nelle urine si possono formare, oltre a calcoli di ac. urico, anche calcoli di ossalato di calcio. Questo succede perché l’ac. urico promuove la cristallizzazione dell’ossalato di calcio facilitando la formazione di nuclei.
Ipocitraturia: il citrato è un potente inibitore di cristallizzazione. Bassi valori urinari di citrato possono predisporre alla formazione di calcoli. Questo può succedere nelle condizioni dove il citrato viene ‘consumato’: acidosi renale tubulare, malattie croniche dell’intestino con sindrome diarroica cronica, elevato contenuto dietetico di proteine animali, infezioni delle vie urinarie.

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ALCALINIZZARE LE URINE

CALCOLI DI ACIDO URICO
I calcoli di acido urico si formano in due particolari condizioni:
  • nei casi di sovrassaturazione dell’urine (elevate quantità di ac. urico)
  • nei casi di urine costantemente molto acide. (Ecco perchè l'uso nella profilassi della calcolosi degli alcalinizzanti Litores o Bromelit

A queste due condizioni si associa spesso anche il ridotto volume urinario (disidratazione).

Sono quindi spesso associati a iperuricemia (gotta, sindromi mielioproliferative) ed hanno la peculiarità di essere radiotrasparenti (non si vedono con i raggi a X senza mezzi di contrasto) e solubili in ambiente alcalino (ossia possono essere sciolti alcalinizzando le urine - Litores , Bromelit).
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CALCOLI DI FOSFATO DI CALCIO
ALCALINIZZARE LE URINE
I calcoli di carbonato di calcio si trovano spesso associati a quelli di ossalato di Calcio, mentre i calcoli puri di fosfato di Calcio sono più rari e correlati ad una malattia dei reni detta acidosi tubulare renale (ATR): si tratta di una sindrome clinica che deriva da difetti specifici nella secrezione tubulare renale di ioni idrogeno (H+) e nell’acidificazione urinaria. Ci sono vari tipi di ATR a seconda del difetto specifico (tipo I, II, III, IV).

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ACIDIFICARE  LE URINE + ANTIBIOTICI

CALCOLI DA INFEZIONE
Si tratta per lo più di calcoli costituiti da ‘struvite’ (magnesio ammonio fosfato) e carbonato. Possono coesistere due condizioni per la cristallizzazione della struvite o del carbonato:
  • un pH urinario alcalino
  • presenza di ammoniaca nelle urine.

Alcuni batteri (Proteus mirabilis) possono produrre l’enzima ureasi con formazione di ammoniaca e di carbonato con successiva precipitazione come cristalli.
Altri batteri (E. Coli) possono produrre sostanze o danni all’urotelio per cui aumenta l’aderenza ai cristalli. La caratteristica di questi calcoli è la loro rapida e continua crescita, fino ad occupare completamente le cavità renali (calcolosi a stampo). Ecco perchè in questi casi si utilizzano integratori come Colimann e Mirtiman caratterizzati dalla capacità di impedire le infezioni da escherichia coli.



CALCOLI DI CISTINA
ALCALINIZZARE LE URINE
Costituiscono circa l’1% di tutti i casi di calcolosi e sono dovuti ad una malattia ereditaria (disordine autosomico recessivo), la cistinuria. In questa malattia vì è un difetto del trasporto intestinale e renale di cistina, per cui le urine sono sovrassature e si formano i calcoli di cistina. Questi calcoli spesso sono di grandi dimensioni e non si frantumano raramente con la ESWL.
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Trattare il calcolo significa liberare la via escretrice dalla sua presenza. La liberazione dal calcolo potrà avvenire in diversi modi

Per espulsione spontanea.

Per dissoluzione con terapia orale

Per dissoluzione litolisi con strumentazione  endoureterale e/o endopielic

Per frantumazione con terapia strumentale extracorporea (ESWL) e successiva eliminazione spontanea dei   frammenti favorita da citrati di potassio e di magnesio  e phyllantus.  BROMELIT  BUSTINE

Per frammentazione con uretrorenoscopio (lithoclast oppure laser )ed eventuale eliminazione dei frammenti per via naturale favorita da citrati di potassio e di magnesio uniti al phyllantus.... BROMELIT  BUSTINE

Per frammentazione ed estrazione endoscopica attraverso la costruzione di un tragitto percutaneo   (Litolapassi per cutanea

Per ablazione chirurgica a cielo aperto o con tecnica laparoscopica

L’ indicazione al trattamento è legata alla natura, alle dimensioni,alla sede del calcolo e alle condizioni della via escretrice.
Fortunatamente la maggior parte degli episodi di nefrolitiasi sono seguili dall’espulsione spontanea dei calcoli specie se questi sono al di sotto dei 6 mm. Per i calcoli non passibili di espulsione spontanea, è opportuno in linea di massima attenersi alla regola che il trattamento di prima scelta deve essere il trattamento meno invasivo.

ESPULSIONE SPONTANEA
L’espulsione spontanea di un calcolo è dovuta all’attività peristaltica (cioè le contrazioni ritmiche e direzionali dell’uretere ) che trasporta, con i suoi movimenti, il calcolo insieme alla urina.
Calcoli inferiori a 6 mm vengono eliminati spontaneamente nel 12% dei casi se diagnosticati nel terzo superiore dell’uretere. nel 22% se diagnosticati nel terzo medio e nel 45% se diagnosticati nel terzo inferiore.
Tenendo in conto la dimensione dei calcolo si verifica che: il  70% di tutti i calcoli inferiori a 4mm passa spontaneamente. meno del 15% dei calcoli > di 6 mm passa spontaneamente, raramente un calcolo > a 8 mm può passare spontaneamente . I calcoli impattanti nel tratto lombare dell’uretere sono di solito grandi e meno del 20% riesce a passare .


TERAPIA MEDICA Dl SCIOGLIMENTO   PERORALE DEL CALCOLO
(sciogliere calcoli senza manovre chirurgiche)


Per terapia medica di dissoluzione dei calcoli si intende la terapia litica cioè il trattamento farmacologico inteso alla dissoluzione del calcolo. Questo tipo di trattamento è indicato prevalentemente per le calcolosi urica , ossalatica  e cistinica che  sono particolarmente  sensibili al ph urinario e tendono a dissolversi in ambiente alcalino.
L’ acido urico tende a dissolversi per valori  superiori a 6.5 di  ph in quanto il suo pK è circa 535.
Viceversa per solubilizzare la cistina l’alcalinizzazione deve essere più spinta per raggiungere valori di pH superiori a 7.
Un gran numero sempre maggiore di lavori i sostiene l’efficacia  del trattamento farmacologico  con citrato di potassio e di magnesio per la calcolosi calcica associato al phyllantus niruri per l’eliminazione di frammenti residui dopo litotrisssia  extracoroporea. (Poche sono in commercio le associazioni di tali componenti  ai dosaggi previsti: tra questi
BROMELIT BUSTINE, associazione di citrato di potassio e di magnesio  con tannini apportati (Phyllantus niruri) .ed uva ursina e bromelina.


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