Compendio on line sulla calcolosi urinaria
La calcolosi urinaria
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Litotrissia extracorpea ad onde d'urto ESWL Espulsione del calcolo
Coadiuvanti alla espulsione del calcolo
Nel caso la colica renale non abbia prodotto la fuoriuscita del calcolo si procede alla litotrissia extracorporea ad onde d'urto, detta ESWL (ELETTRO SHOCK WAVE LITOTRIPSY ), " o anche il bombardamento dei calcoli ".
E' il primo trattamento circa l' 85% dei casi di calcoli reno-ureterale, con una percentuale di bonifica completa del 70% (range variabile dal 45 al 95%) a seconda delle
- dimensioni del calcolo
- composizione chimica
- sede
- morfologia della via escretrice.
Le dimensioni del calcolo.
Le dimensioni sono importanti :
Le dimensioni sono importanti :
- se il calcolo ha dimensioni inferiori ad 1 cm la percentuale di successo dell'ESWL è del 90%
- per calcoli tra i 10 e 20 mm è di circa il 75 % (almneo 2 trattamenti)
- per calcoli fino a 25 mm di diametro di circa il 60% . (Almeno 2-3 trattamenti)
La composizione chimica
Esistono calcoli particolarmente suscettibili di frantumazione con le onde d'urto come quelli di ossalato di calcio diidrato, struvite ed acido urico, mentre altri risultano essere particolarmente resistenti come quelli di cistina, ossalato di calcio monoidrato e fosfato di calcio diidrato.
Purtroppo solo in rarissimi casi è possibile conoscere la composizione chimica del calcolo prima del trattamento e pertanto tale fattore non può essere preso in considerazione per porre una precisa indicazione alla modalità di trattamento.
La sede del calcolo
La morfologia della via escretrice
La presenza di anomalie anatomiche, stenosi cicatriziali, dilatazioni o altre alterazioni in grado di ridurre la normale peristalsi della via urinaria ed il regolare deflusso dell'urina, oltre a rappresentare una possibile causa di formazione del calcolo, è anche in grado di influenzare l'esito dell'ESWL.
Da vari Autori è stato inoltre dato particolare rilievo all'anatomia topografica della via escretrice a livello dei calici inferiori (angolo pielo-caliceale, lunghezza e larghezza del calice inferiore) che potrebbe spiegare i risultati meno brillanti dell'ESWL nel trattamento dei calcoli di questo distretto, anche in assenza di anomalie anatomiche eclatanti.
Le percentuali di bonifica completa decrescono in media dall'80% per i calcoli della pelvi renale al 70% per quelli dei calici superiori fino a circa il 50-60% per quelli dei calici inferiori. La ridotta percentuale di successo per i calcoli dei calici inferiori dipende più che da un difetto di frantumazione da una ridotta eliminazione dei frammenti creatisi con la litotrissia. A livello ureterale l'ESWL ottiene invece un esito favorevole nel 60-90% dei casi qualora il calcolo sia localizzato nel tratto prossimale e nel 50-80% se è nel suo tratto intermedio.
La presenza di anomalie anatomiche, stenosi cicatriziali, dilatazioni o altre alterazioni in grado di ridurre la normale peristalsi della via urinaria ed il regolare deflusso dell'urina, oltre a rappresentare una possibile causa di formazione del calcolo, è anche in grado di influenzare l'esito dell'ESWL.
Da vari Autori è stato inoltre dato particolare rilievo all'anatomia topografica della via escretrice a livello dei calici inferiori (angolo pielo-caliceale, lunghezza e larghezza del calice inferiore) che potrebbe spiegare i risultati meno brillanti dell'ESWL nel trattamento dei calcoli di questo distretto, anche in assenza di anomalie anatomiche eclatanti.
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CONTROINDICAZIONI ALLA LITOTRISSIA ESWL
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto presenta tuttavia anche delle controindicazioni alla sua applicazione, suddivise in assolute e relative.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Gravidanza
Diatesi emorragica del paziente dovuta a gravi coagulopatie (malattie del sangue)*
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
Gravi aritmie
La presenza di pace-maker
La giovane età del paziente. Nei bambini infatti l'estrema vicinanza del rene al polmone potrebbe
predisporre allo sviluppo di emorragie alveolari durante il trattamento ESWL, evitabili mediante la
schermatura del torace con una lamina di polistirolo.
Infezioni urinarie in atto
Grave scoliosi
Calcificazioni dell'aorta addominale e dell'arteria renale
Disturbi neurologici
Notevole obesità del paziente.
* È inoltre necessario che il paziente riferisca un'eventuale terapia domiciliare con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, come Coumadin, Aspirina o altri, che dovrebbero essere tempestivamente sospesi e sostituiti con idonea terapia.
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COMPLICANZE DELLA LITOTRISSIA - ESWL
Le possibili complicanze della litotrissia extracorporea ad onde d'urto possono essere classificate in minori o maggiori.
COMPLICANZE MINORI
Ematuria macroscopica
Febbre modesta, .......sono generalmente correlate al passaggio dei frammenti litiasici nell'uretere e conseguenza di piccole lesioni della mucosa.
Dolore lombare tipo colico (approssimativamente nel 5-10% dei pazienti )
Dolenzia al fianco di lieve entità (il restante dei pazienti)
Nessuna di queste condizioni richiede generalmente particolari manovre accessorie o trattamenti diversi dalla semplice somministrazione di terapia sintomatica. Pazienti che, tuttavia, lamentino un dolore persistente per più di alcuni giorni dopo il trattamento o di entità inusuale dovrebbero essere attentamente valutati mediante un'ecografia renale che escluda la formazione di ematomi renali.
COMPLICANZE MAGGIORI
Idronefrosi o ostruzione della via escretrice da parte dei frammenti creatisi con la litotrissia che potrebbero impilarsi nell'uretere (la cosiddetta "steinstrasse"): la dilatazione dell'alta via escretrice ed eventualmente la progressiva esclusione funzionale del rene possono predisporre ad un'infezione secondaria della via urinaria.
Tali complicanze possono essere risolte con il posizionamento di uno stent ureterale o di una nefrostomia percutanea o mediante un'ureteroscopia.
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TEMPI , TECNICA E FUNZIONAMENTO
Il trattamento è ambulatoriale e prevede che il paziente abbia preventivamente eseguito urinocoltura ed esami della coagulazione : apt, ptt, INR
La durata complessiva di un trattamento , con i moderni litotritori è di 20 -30 minuti.
Posizionato il paziente sul lettino del litotritore, si localizza il calcolo mediante puntamento ecografico o radioscopico (nel caso in cui il calcolo sia radiotrasparente serve il mezzo di contrasto iodato).
Il puntamento radioscopico del calcolo viene eseguito in due proiezioni, verticale ed obliqua, per ottenere la sua corretta localizzazione tridimensionale. Il generatore di onde d'urto costituito da un cuscino di gomma pieno d'acqua e cosparso di gel conduttore viene quindi accostato al fianco del paziente, potendo così iniziare il bombardamento del calcolo mediante onde d'urto emesse in regolare successione.
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto è la metodica che consente la frammentazione dei calcoli per mezzo di onde d'urto generate al di fuori del corpo umano. Le onde d'urto sono in grado di penetrare attraverso i tessuti senza danneggiarli e subendo una modestissima attenuazione. La loro concentrazione su un calcolo ne determina la frantumazione in piccoli frammenti, tali da poter essere espulsi spontaneamente per via naturale.
Per ogni trattamento sono generalmente impiegate 2000-3000 onde d'urto. La loro emissione non è continua, ma solitamente a serie di 100 per permettere un'adeguata valutazione:
- delle condizioni
- del dolore del paziente (è anche possibile praticare una sedazione intraoperatoria mediante Fentanil),
- del grado di frantumazione del calcolo e del suo corretto puntamento.
Ogni trattamento deve concludersi con una adeguata idratazione ed una terapia favorente la espulsione del calcolo.
Si prescrivono antiinfiammatori antidolorifici
Sostanze favorenti la espulsione del calcolo (citrati associati a diuretici ed antiedemigeni) come Bromelit e Litores .
Antibiotici nel sospetto di calcoli infetti di struvite : in questo caso si usa Mirtillo ad alti dosaggi come acificante delle urine , poichè le urine alcaline favoriscono la formazione dei calcoli infetti.
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TRATTAMENTO DEL PAZIENTE A DOMICILIO DOPO LITOTRISSIA
E' necessario dopo un trattamento di litotrissia per calcolosi dell'apparato urinario effettuare:
1. Adeguato apporto idrico (almeno due litri di acqua al giorno), possibilmente oligominerale (vedasi acque minerali)
2. Assunzione di citrato di potassio e di magnesio associato al phyllantus niruri, a bromelina (antiedeimigeno), uva ursina e boldina, (BROMELIT 1 bustina ogni 12 ore oppure LITORES al solito dosaggio) dato che alcuni autori sostengono l'efficia del trattamento farmacologico dei frammenti residui dopo litotrissia della calcolosi calcica , con la finalità di impedirne la ricrescita , ma anche di favorirne lo scioglimento. Ovvio che i citrati vanno usati nei calcoli che crescono in ambiente acido (ossalati , urati) e che rappresentano l'85-90% dei calcoli, mentre nei calcoli infetti, che si formano in ambiente alcalino dovremo usare sostanze acidificanti come il mirtillo ad alti dosaggi (Mirtiman 2 cpr dopo colazione per diiversi mesi)oppure il colimann antibiotico naturale nei confronti della escherichia coli ed enterobatteri in generale.
3. L'associazione di un antibiotico nel post trattamento di litotrissia è efficace se è presente infezione della via urinaria o in caso di anamnesi positiva per calcolo di struvite (calcoli che si originano nelle urine infette). Si associano Mirtiman e/o Coliman
4. L'assunzione al bisogno di un antidolorifico in fiale IM in caso di dolore recidivo. Va bene il dicloreum intramuscolo oppure il Ketorolac (Toradol-Lixidol)
5. Se al trattamento persiste una idronefrosi marcata, si consiglia il posizionamento di uno stent doppio J detto anche pig tail o catetere ureterale.
6. Nel caso di frammenti residui localizzati in prossimità dello sbocco uretrale è consigliata l'assunzione di farmaci alfalitici (Vedasi ARTICOLO). All'uopo si possono utilizzare integratori che contengono boldina (dimetossi aporfina) che mima gli effetti degli alfa litici riducendo il rischio di manifestare gli effetti collaterali pesanti di questi (ipotensione arteriosa). Utilissimo in questi casi il PICNOGEN.
Coadiuvante ai trattamenti delle coliche renali, della profilassi delle recidive calcolotiche, in caso di carente apporto di magnesio o di alimentazione ricca di ossalati , in caso di ipocitraturia.
Dosaggio di 1 o 2 bustina al di su giudizio del medico curante
Coadiuvante ai trattamenti delle coliche renali, della profilassi delle recidive calcolotiche, in caso di carente apporto di magnesio o di alimentazione ricca di ossalati , in caso di ipocitraturia.
Dosaggio di 1 o 2 bustina al di su giudizio del medico curante
La presenza di Boldo (dimetossi aporfina) rende Litores adatto a coadiuvare la espulsione di calcoli della via urinaria bassa in associazione o singolarmente in sostituzione degli alfa litici
Coadiuvante ai trattamenti dei calcoli infetti nei quali non è possibile applicare la alcalinizzazione delle urine.
Coadiuvante al trattamento delle infezioni da E.coli e da enterobatteri quando responsabili delle infezioni urinarie a carattere litogeno
Coadiuvante ai trattamenti dei calcoli infetti nei quali non è possibile applicare la alcalinizzazione delle urine.
Coadiuvante al trattamento delle infezioni da E.coli e da enterobatteri quando responsabili delle infezioni urinarie a carattere litogeno
Stati di infiammazione cronica prodotti da calcolosi della via urinaria
Coadiuvante ai trattamenti della litiasi urinaria della via urinaria bassa
Nelle situazioni di alterato metabolismo ossidativo alla base di stress litogeno (calcoli infetti)
Nel prevenire i danni da ossidoriduzione indotti dalla assunzione di ossalati