Litotrissia extracorpea ad onde d'urto ESWL Espulsione del calcolo - www.calcolosirenale.com

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto  detta ESWL (ELETTRO SCOCK WAVE LITOTRIPSY ), volgarmente detta bombardamento  ,rappresenta il trattamento di prima scelta in circa 85% dei casi di calcolosi reno-ureterale, con una percentuale di bonifica completa del 70% (range variabile dal 45 al 95%).
Sono stati identificati alcuni fattori che possono influire sull'esito dell'ESWL:
Le dimensioni del calcolo
La composizione chimica
La sede
La morfologia della via escretrice.

Le dimensioni del calcolo.
Influenzano in misura inversamente proporzionale la percentuale di successo dell'ESWL, con un risultato positivo del 90% per calcoli fino a 10 mm, del 75% per calcoli tra i 10 e 20 mm e di circa il 60% per calcoli fino a 25 mm di diametro. Le dimensioni influenzano anche la percentuale di ritrattamento che può arrivare all'80% per i calcoli di maggiori dimensioni.
La composizione chimica
Esistono calcoli particolarmente suscettibili di frantumazione con le onde d'urto come quelli di ossalato di calcio diidrato, struvite ed acido urico, mentre altri risultano essere particolarmente resistenti come quelli di cistina, ossalato di calcio monoidrato e fosfato di calcio diidrato. Purtroppo solo in rarissimi casi è possibile conoscere la composizione chimica del calcolo prima del trattamento e pertanto tale fattore non può essere preso in considerazione per porre una precisa indicazione alla modalità di trattamento.
La sede del calcolo
Le percentuali di bonifica completa decrescono in media dall'80% per i calcoli della pelvi renale al 70% per quelli dei calici superiori fino a circa il 50-60% per quelli dei calici inferiori. La ridotta percentuale di successo per i calcoli dei calici inferiori dipende più che da un difetto di frantumazione da una ridotta eliminazione dei frammenti creatisi con la litotrissia. A livello ureterale l'ESWL ottiene invece un esito favorevole nel 60-90% dei casi qualora il calcolo sia localizzato nel tratto prossimale e nel 50-80% se è nel suo tratto intermedio.
La morfologia della via escretrice
La presenza di anomalie anatomiche, stenosi cicatriziali, dilatazioni o altre alterazioni in grado di ridurre la normale peristalsi della via urinaria ed il regolare deflusso dell'urina, oltre a rappresentare una possibile causa di formazione del calcolo, è anche in grado di influenzare l'esito dell'ESWL.
Da vari Autori è stato inoltre dato particolare rilievo all'anatomia topografica della via escretrice a livello dei calici inferiori (angolo pielo-caliceale, lunghezza e larghezza del calice inferiore) che potrebbe spiegare i risultati meno brillanti dell'ESWL nel trattamento dei calcoli di questo distretto, anche in assenza di anomalie anatomiche eclatanti.

CONTROINDICAZIONI ALLA LITOTRISSIA   ESWL
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto presenta tuttavia anche delle controindicazioni alla sua applicazione, suddivise in assolute e relative.

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto è la metodica che consente la frammentazione dei calcoli per mezzo di onde d'urto generate al di fuori del corpo umano. Le onde d'urto sono in grado di penetrare attraverso i tessuti senza danneggiarli e subendo una modestissima attenuazione. La loro concentrazione su un calcolo ne determina la frantumazione in piccoli frammenti, tali da poter essere espulsi spontaneamente per via naturale.
Esistono attualmente 3 tipi di generatori di onde d'urto: a spinterometro o elettroidraulico, piezoelettrico ed elettromagnetico. Il più comune è quello elettroidraulico, costituito da un sistema in cui un elettrodo immerso in un liquido si scarica ad alto voltaggio producendo una scintilla che provoca la vaporizzazione delle molecole d'acqua circostanti determinando la formazione dell'onda d'urto sferica. Questa viene quindi focalizzata per mezzo di un sistema di riflessione metallico di forma ellissoidale.
Le tappe fondamentali del trattamento ESWL mediante litotritore a spinterometro o elettroidraulico sono le seguenti: posizionato il paziente sul lettino del litotritore, si localizza il calcolo mediante radioscopia o, nel caso in cui il calcolo sia radiotrasparente, con l'ausilio di mezzo di contrasto iodato od ecograficamente. Il puntamento radioscopico del calcolo viene eseguito in due proiezioni, verticale ed obliqua, per ottenere la sua corretta localizzazione tridimensionale. Il generatore di onde d'urto costituito da un cuscino di gomma pieno d'acqua e cosparso di gel conduttore viene quindi accostato al fianco del paziente, potendo così iniziare il bombardamento del calcolo mediante onde d'urto emesse in regolare successione. Il collegamento del generatore a spinterometro con un elettrocardiografo permette la sincronizzazione dell'onda d'urto con il periodo refrattario cardiaco, in modo tale da evitare stimolazioni elettriche accessorie al cuore.
Per ogni trattamento sono generalmente impiegate 2000-3000 onde d'urto. La loro emissione non è continua, ma solitamente a serie di 100 per permettere un'adeguata valutazione delle condizioni e del dolore del paziente (è possibile praticare una sedazione intraoperatoria mediante Fentanil), del grado di frantumazione del calcolo e del suo corretto puntamento.
La durata complessiva del trattamento, eseguito generalmente in regime di day surgery, è di circa 45-60 minuti.


COMPLICANZE DELLA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA - ESWL
Le possibili complicanze della litotrissia extracorporea ad onde d'urto possono essere classificate in minori o maggiori.

E' necessario dopo un trattamento di litotrissia per calcolosi dell'apparato urinario effettuare:

1. Adeguato apporto idrico (almeno due litri di acqua al giorno), possibilmente oligominerale (vedasi acque minerali)

2. Assunzione di citrato di potassio e di magnesio associato al phyllantus niruri (BREASTON BUSTINE 1 BUSTINA OGNI 12 ORE PER TRENTA GIORNI)  dato che alcuni autori  sostengono l'efficia  del trattamento farmacologico dei frammenti residui dopo litotrissia della calcolosi calcica , con la finalità di impedirne la ricrescita , ma anche di favorirne lo scioglimento.

3. L'associazione di un antibiotico nel post trattamento di litotrissia  è efficace se è presente infezione della via urinaria o in caso di anamnesi positiva per calcolo di struvite (calcoli che si originano nelle urine infette).

4. L'assunzione al bisogno di un antidolorifico in fiale IM in caso di dolore recidivo.

5. Se al trattamento persiste una idronefrosi marcata, si consiglia il posizionamento di uno stent doppio J detto anche pig tail o catetere ureterale.

6. Nel caso di frammenti resisui localizzati in prossimità dello sbocco uretrale è consigliata l'assunzione di farmaci alfalitici (Vedasi articolo)