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Chirurgia a cielo aperto

La terapia chirurgica

Molteplici sono gli approcci chirurgici utilizzabili per la litiasi urinaria: l'ureterolitotomia è indicata nel trattamento di calcoli localizzati a livello ureterale mentre la pielolitotomia e la nefrolitotomia rappresentano gli interventi maggiormente utilizzati per i calcoli renali. La nefrectomia totale o parziale viene infine riservata esclusivamente al trattamento di calcoli associati ad una grave compromissione irreversibile della funzionalità del rene o di parte di esso.Questi interventi, eseguiti in anestesia generale, prevedono una degenza ospedaliera post-operatoria di 7 giorni, salvo complicanze.L'ureterolitotomia consiste nell'asportazione del calcolo attraverso una breccia nella parete ureterale e prevede generalmente un accesso all'uretere per via retroperitoneale, nonostante possa essere talora richiesto un accesso transperitoneale in pazienti precedentemente sottoposti a chirurgia ureterale. La sede appropriata dell'incisione addominale è determinata dalla diversa localizzazione del calcolo: l'uretere prossimale può essere agevolmente raggiunto mediante un'incisione sul fianco mentre un calcolo dell'uretere distale può essere estratto usando un'incisione addominale bassa (incisione di Gibson, sottombelico-pubica o di Pfannenstiel). I calcoli dell'uretere intramurale possono essere inoltre asportati per via transvescicale mediante una cistotomia anteriore mentre nelle donne i calcoli dell'uretere distale possono essere agevolmente rimossi anche per via transvaginale. La pielolitotomia e la nefrolitotomia, infine, consistono nell'asportazione del calcolo attraverso una breccia rispettivamente sulla parete della pelvi renale o attraverso il parenchima renale e viene generalmente eseguita attraverso l'incisione standard del fianco.COMPLICANZEOltre alle complicanze comuni a tutti gli interventi sopra descritti, rappresentate da emorragie, da infezioni a carico delle vie urinarie e sistemiche e da problemi anestesiologici, esistono complicazioni peculiari per ciascuno di essi.Le principali complicanze dell'ureterolitotomia sono rappresentate dalla rottura o dalla stenosi dell'uretere e più raramente dalla formazione di fistole urinose. La rottura dell'uretere nel corso di manovre operatorie è favorita dalla fragilità della sua parete a causa di processi infiammatori. Nel caso in cui le lesioni ureterali non siano molto estese, esse possono essere efficacemente trattate mediante la semplice sutura chirurgica (ureteroraffia) mentre un'ureterocistoneostomia è richiesta qualora la lesione ureterale sia localizzata in prossimità della vescica. Eccezionali sono in questi casi interventi quali l'uretero-ileocistoneostomia, l'autotrapianto del rene in sede iliaca o la nefrectomia.Le fistole urinose generalmente si formano quando l'uretere a valle non è pervio od eccezionalmente quando questo non riprende la sua motilità per fatti infiammatori intra od extracanalicolari. Nel caso in cui esista un ostacolo a valle, esso dovrà essere rimosso; inoltre in presenza di idroureteronefrosi o pionefrosi si dovrà praticare un drenaggio delle urine per via endoscopica, quando possibile, oppure con una nefrostomia, non essendo consigliabile reintervenire sulla fistola prima di due mesi.complicanza postoperatoria peculiare dell'ureterolitotomia transvaginale è rappresentata dalla fistola ureterovaginale che si manifesta con stravaso di urina per via vaginale. Il posizionamento di uno stent ureterale tipo doppio J può favorirne la rapida guarigione.Per quanto riguarda la pielolitotomia, le complicanze a questo trattamento sono rare. La più frequente di queste è rappresentata dalla perdita di urina che si produce quando la sutura non è a tenuta, o per difetto di tecnica o per le cattive condizioni dei tessuti. La perdita urinosa solitamente cessa nel giro di pochi giorni se l'uretere è pervio; talvolta può essere tuttavia necessaria l'applicazione di un catetere ureterale per 4-5 giorni.

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